- Neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa säännöllinen lapsen ja perheen hyvinvoinnin seuranta
- Perheen tarpeita tukeva hyvinvointi- tai jatkosuunnitelma tehdään jokaisessa terveystarkastuksessa
- Opiskeluhuollon palveluissa tehdään yhteistyötä oppilaan verkostojen ja hoitotahojen kanssa
- Kouluterveydenhuollon laajoista tarkastuksista 1. ja 5. -luokalla kootaan yhteenveto luokan hyvinvoinnista, ja sitä voidaan hyödyntää koulun yhteisöllisen opiskeluhuollon suunnittelussa ja arvioinnissa
- Terveystarkastuksista poisjäävien lasten ja perheiden tuen tarve pyritään selvittämään olemalla esim. yhteydessä lapsen huoltajiin
Neuvolassa sekä kouluterveydenhuollossa tarvittavat asiat kirjataan terveystarkastuksen kulkua noudattaen. Kuraattorit ja psykologit kirjaavat omiin asiakaskirjausjärjestelmiinsä.
Keskustelun ja havainnoinnin sekä muun kootun tiedon (mm. mittarit, seulatestit, tutkimus, mittaukset) pohjalta hahmotetaan kokonaiskuvaa lapsen ja (perheen) psyykkisestä hyvinvoinnista. Kootun tiedon pohjalta tehdään yhteenveto, joka sisältää jatkosuunnitelman.
Kasvatus- ja perheneuvonnan suunnitelma laaditaan ja tavoitteet asetetaan yhdessä perheen kanssa ja sitä arvioidaan säännöllisesti työskentelyn kuluessa
- Toteutuuko suunnitelman mukaisesti
- Tarvittaessa suunnitelman muuttaminen, tavoitteiden uudelleen asettelu ja muotoilu
- Strukturoitu ja asiakaskohtaisesti muunneltavissa oleva asiakkuuden työskentely
- Tarpeenmukainen lisätukien miettiminen
- Yhteenveto
- Jatkosuositukset
Kun perheneuvolan tuki ei riitä tai tarvitaan lisäksi muuta palvelua:
- Palveluohjaus
- Lähete (konsultoivan lääkärin tekemänä)
Lapsen ja huoltajien kanssa asetetaan hoidolle tavoitteet
- Varmistetaan, että hoitosuunnitelma toteutuu suunnitellusti
- Suunnitellun hoitojakson päättyessä arvioidaan yhdessä lapsen ja huoltajien kanssa lapsen vointia ja sitä, onko hoidolla saavutettu sille asetetut tavoitteet.
- Arvioidaan yhdessä lapsen ja huoltajien kanssa jatkohoidon tarve
- Laaditaan kirjallinen väliarvio tai loppuyhteenveto
Jos tarvitaan jatkohoitoa
- Viedään lapsen asia vastaanoton moniammatillisen työryhmän käsittelyyn
- Varataan lapselle lääkärin vastaanottoaika
Palvelutarpeen arvioinnin aikana lapsen ja perheen tuen tarve kartoitetaan. Lapselle ja perheelle järjestetään tuen tarpeen mukaiset palvelut, joiden vaikuttavuutta seurataan ja arvioidaan sekä muokataan tarpeen mukaan paremmin perheen tarpeita vastaaviksi.
Perheiden sosiaalityön ja lastensuojelun työtä seurataan ja arvioidaan asiakassuunnitelmaneuvotteluissa ja lapsen verkostoneuvotteluissa. Lapsen oma työntekijä on yhteydessä lapseen, perheeseen ja verkostoon myös neuvottelujen välissä niin, että kokonaistilanne on tiedossa. Työskentelyn arvioinnissa osallistetaan lasta ja hänen perhettään.
Perheiden sosiaalityön perhetyö tukee perhettä perhetyön suunnitelman tavoitteiden mukaisesti. Perhetyön suunnitelmaa arvioidaan säännöllisesti, neljän kuukauden sykleissä.
Lastenpsykiatrisen hoidon tarvetta arvioidaan säännöllisesti 3-12 kk välein hoitoneuvotteluissa yhdessä perheen, terapeuttien ja lastenpsykiatrian työntekijöiden kanssa.
Lapsella on sovittu vastuutyöntekijä, joka tapaa lasta ja perhettä hoidon aikana 1-4 kertaa kuukaudessa tai sovitusti ja pitää yhteyttä hoitavaan lääkäriin ja moniammatilliseen tiimiin hoidon sujumisen turvaamiseksi.
Lapsen arkea tuetaan ja tarkastellaan esim. verkostopalavereissa (koulu ja varhaiskasvatus, sosiaalityö) ja yhteisillä verkoston kanssa tehdyillä tapaamisilla.
Hoitoa siirretään hoidon porrasteisuuden mukaisesti perustason, erityistason ja vaativan tason palveluihin siten, että potilaan hoito ei katkea.
Hoidon arvioinnissa hyödynnetään arviointilomakkeita (esim. C-GAS).
